Politiche locali di salute mentale. Il caso senese. A cura di Silvia Folchi


“(…) Basaglia ha fortemente voluto la legge 180, ha voluto “istituire” appunto. Contro i radicali che non volevano leggi (il neoliberalismo dello stato minimo era già lì, reaganismo montante) e contro i riformisti che volevano un ammodernamento tecnico del paternalismo autoritario. Era la via del diritto, e dei diritti soggettivi conquistati e praticati su una materia incongrua, la follia, “l'esperienza abnorme” come la chiamava Basaglia; era la scelta di istituire il teatro di una contraddizione insanabile, che la rendesse sopportabile senza nasconderla (“senza chiudere gli occhi”, direbbe Boltanski). L'inconciliabile, appunto, istituito anche con una legge, istituito come un campo di tensioni legittimo e regolato, come un campo di riflessività della convivenza civile: riuscire “a non rinchiudere in una ulteriore oggettivazione l'esperienza abnorme, conservandola legata e strettamente connessa alla storia individuale e sociale”. Ota de Leonardis, L'eredità di Franco Basaglia, “Il manifesto”, 6 luglio 2005. "Svuotare la miseria del manicomio nella società". Questa idea rivoluzionaria di Franco Basaglia ispirava nel 1978 la legge di riforma psichiatrica, la 180, che portò alla chiusura definitiva dei manicomi. A Siena il manicomio chiuse molto, molto più tardi, e del destino dei matti allora, così come di quello del manicomio oggi la città si è sempre curata poco, come se si trattasse di una storia parallela, da non incrociare possibilmente mai. Che cosa è cambiato nelle nostre città, da quando “i matti furono liberati”? Dove sono andati a finire, quanti sono, chi si prende cura del loro disagio, come si è trasformato il trattamento dei malati di mente? E inoltre: in una società sempre più indifferente e individualista, in quali acque navigano gli operatori che con i malati di mente lavorano tutti i giorni? Abbiamo rivolto alcune domande a due psichiatri, Andrea Friscelli e Luca Petrangeli. Andrea Friscelli è presidente della Cooperativa sociale “La Proposta”, che ha sede in uno dei poderi che un tempo appartenevano al manicomio e che servivano alla sussistenza alimentare dei ricoverati. Fino a pochi anni fa nell’orto del manicomio non ci andava nessuno, era un luogo chiuso, considerato spaventoso. Oggi la cooperativa, in cui lavorano persone svantaggiate e con disagi psichici, gestisce un ristorante, coltiva prodotti biologici, accoglie i visitatori in un parco sorprendentemente bello, appena alle spalle della Torre del Mangia. Luca Petrangeli lavora invece nel Servizio di Salute Mentale ASL7 di Siena, organizzato in Centri di salute mentale, Servizi di diagnosi e cura, strutture semiresidenziali e residenziali disseminati nel territorio. A quasi trent'anni dalla legge Basaglia, che a Siena è stata applicata solo molto più tardi, come è organizzata oggi la gestione della salute mentale nel nostro territorio e qual è il bilancio che si può trarre di questo lungo periodo che è intercorso tra la chiusura del manicomio e il momento attuale? Quali strutture e con quanti fondi si fanno carico della rete dei servizi di salute mentale? Andrea Friscelli, psichiatra, presidente della Cooperativa Sociale “La Proposta” Si dice che la legge 180 ha visto un’attuazione a livello nazionale a pelle di leopardo, con zone in cui i servizi hanno costruito molto, insieme con altre in cui poco è stato fatto. Bisogna avere il coraggio di dire che a Siena la riforma Basaglia ha stentato molto ad affermarsi, basta pensare che la chiusura dell’ospedale psichiatrico (punto fondante della stessa) è stata pienamente attuata solo negli anni 2000, giungendo buoni ultimi in Toscana, ma occupando, in questa non esaltante classifica, un buon posto anche a livello nazionale. Quali le motivazioni di tali difficoltà? A mio parere fanno riferimento alla particolare e complicata situazione istituzionale che in quegli anni si era venuta creando. Gli attori istituzionali in campo, interessati cioè all’erogazione di assistenza psichiatrica, erano tre. Da un lato il gigante manicomio con alle spalle un grande passato di avanguardia e cultura che nel tempo si era venuto molto smorzando, ricco solo di una pletora di medici ed infermieri (il loro numero è stato per lungo tempo quasi equivalente a quello dei ricoverati!) la cui principale preoccupazione era quella di difendere in maniera corporativa il posto di lavoro, con l’aiuto dei sindacati. Tale difesa motivava anche l’atteggiamento di chiusura verso l’esterno, verso qualunque forma di collaborazione, vista solo come intrusiva e minacciosa, tanto da configurare il loro atteggiamento come una sorta di difesa di Fort Apache. Poi era presente l’Università, ricca invece del suo ruolo culturale, ma poco propensa a mettere le mani nella realtà più immediata dell’assistenza psichiatrica, soprattutto nei suoi aspetti più scabrosi come l’urgenza, per avere mani libere nelle attività più “leggere” di ambulatorio, dove per altro prevaleva e prevale anche adesso una impostazione fortemente psicofarmacologica. Tutto questo la portava a non ricercare collaborazioni ed a rimanere invece in una sorta di “aureo” isolamento. Infine esisteva in mezzo a questi due giganti il minuscolo Servizio di Psichiatria territoriale, sorto dai pezzi da un lato della divisione di Psichiatria Ospedaliera e dall’altro del Centro di Igiene Mentale della Provincia, al quale erano destinati la gestione dei ricoveri obbligatori (i TSO) e dell’attività territoriale. Il tutto con poco personale, pochi mezzi e con scarsa considerazione da parte della stessa amministrazione USL, forse anche per gli atteggiamenti un po’ velleitari che lo caratterizzavano. Il panorama dunque era caratterizzato dal paradosso di un grande numero di personale a vario titolo disponibile, ma da una esiguità assoluta di mezzi per la parte più urgente della assistenza e per la costruzione dei nuovi servizi e presidi che pure la legge Basaglia prevedeva. Nell’incapacità di fondere e mettere insieme queste situazioni sta la responsabilità principale delle due amministrazioni interessate (USL e Università) che, forse proprio per la difficoltà oggettiva, ad un certo punto hanno lasciato che le cose andassero con lentezza, senza guidarle. Tutto il lungo periodo intercorso dal 1978 (anno della legge Basaglia) fino a qualche anno fa è perciò servito principalmente ad una sorta, mi si passi l’espressione forse un po’ forte, di “smaltimento dei rifiuti tossici” provenienti dall’esubero di personale presente all’ospedale psichiatrico, che si è concluso solo in questi ultimi mesi. Ciò nonostante alcune cose sono state fatte dai pochi operatori dotati d’impegno e capacità: una buona rete di case famiglia, un buon centro diurno, una discreta collaborazione con la rete della cooperazione sociale in grado di inserire al lavoro molti dei pazienti che sono in grado appunto di lavorare. Luca Petrangeli, psichiatra presso il Servizio di Salute Mentale ASL7 di Siena. Il servizio territoriale per la salute mentale della A.S.L. 7 è suddiviso in 4 zone: Valdichiana, Valdelsa, Senese e Amiata. In ogni zona vi è una èquipe multiprofessionale con un responsabile che gestisce un budget assegnatogli dalla zona. Attualmente manca ancora l’istituzione di un dipartimento, come peraltro previsto dalla legge regionale, che coordini e informi sulle linee operative di tutto il servizio. Ogni zona è in linea di massima autosufficiente per tutti i percorsi di cura: risposta all’acuzie, diagnosi, cura e riabilitazione, quindi in ogni zona vi è un Centro di Salute Mentale, un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura all’interno dell’ospedale generale (a Siena strutturato, in Valdelsa e Valdichiana a tipo “tenda”), un Centro Diurno, diverse Case famiglia e/o gruppi appartamento, ovverosia strutture a diverso gradiente riabilitativo. Infine vi è una comunità terapeutica, “I Prati”, sull’Amiata, a dimensione provinciale. Ogni zona ha una propria èquipe, con qualche carenza di personale, soprattutto in quelle periferiche. A Siena inoltre esiste la Psichiatria Universitaria che ha un proprio reparto e propri ambulatori, ma che non ha un territorio di competenza specifico. Attualmente siamo in una fase di ristrutturazione del servizio: si sta tentando di costituire un Dipartimento, e l’organizzazione va verso il lavoro di èquipe da una parte, e una dimensione comunitaria dell’intervento con rapporti sempre più stretti con la comunità socio-culturale di riferimento dall’altra. Si va verso un tentativo di mettere in rete non solo le strutture specifiche dell’Unità Funzionale (CSM, CD, ecc), ma di creare reti con le agenzie esterne sia pubbliche che private che operano nei vari campi: sociali, culturali, lavorativi, ludici. Il percorso nel territorio senese è stato molto accidentato in questi anni, se vogliamo più lento rispetto ad altre parti della toscana. Si sono effettivamente verificati i cambiamenti promossi dalla riforma psichiatrica (tra i quali il riconoscimento del diritto di cittadinanza a persone con disturbi psichici, il cambiamento dell'atteggiamento di esclusione sociale, il rapporto tra psichiatria e giustizia)? Andrea Friscelli I cambiamenti che la riforma sperava di attuare erano indubbiamente anche cambiamenti di mentalità che certo però non si fanno per legge. A mio avviso questi sono in relazione soprattutto da una parte con il buon funzionamento dei Servizi, che devono lenire le ansie della popolazione a contatto più di prima con la follia, ma dall’altra vedono protagoniste anche molte altre componenti della società, dalla scuola, al mondo del lavoro, alla cultura, al volontariato, ai media, ecc. Non so francamente se queste componenti hanno lavorato in questi anni in tal senso, mi pare di no ed inoltre credo anche che una mentalità aperta al contatto con i “matti” forse non potrà mai affermarsi in maniera del tutto preponderante. Ciò che mi pare importante però opporre a questa difficoltà fondamentale, è la netta convinzione che l’attività psichiatrica funziona solo se è molto radicata nel territorio. Questo vuol dire riuscire a stabilire relazioni durature e stabili con malati e familiari, a costruire rapporti efficaci con varie istituzioni, ad accumulare quel patrimonio di conoscenze del territorio tale che si possa davvero arrivare a parlare di una qualche forma di prevenzione (sempre difficile in questo campo). Una psichiatria dunque fortemente interconnessa col resto della società e che deve evitare come la peste quell’isolamento che finisce per caratterizzare gli stessi meccanismi patogeni alla base di tanti disturbi che dovrebbe in qualche modo curare. Luca Petrangeli Facendo una fotografia all’oggi, dobbiamo dire che ancora non è acclarato il diritto di cittadinanza per le persone con disturbi psichici, né è scomparsa l’esclusione sociale. Va detto però che cambiamenti ve ne sono stati e che l’operatività dei servizi va in questa direzione. Si riscontra, nel servizio senese, quello che è comune in generale a tutti i servizi per la salute mentale nazionale, i quali si trovano a confrontarsi con una realtà sociale e politica che in questi trent’anni si è molto modificata: la salute mentale non è più di moda, il diverso non è più considerato una risorsa, ma un peso, un qualcosa da nascondere, se non un nemico da annientare. La società si sta trasformando in una dimensione individualistica dove lo spazio per la sofferenza è pressoché esclusivamente privato. Operare in quest’ambito rende tutti i percorsi che proponiamo alquanto complessi e difficili. Pertanto sempre più spesso il mandato che i servizi sentono su di sé da parte della società è quello del controllo sociale. Sembra che stiamo correndo il rischio di approdare a una pratica psichiatrica talvolta ancora contenitiva e poco attenta alla persona e al suo contesto, così come accade del resto in altri settori della medicina, sempre più tecnica e specialistica ma anche spesso poco capace di uno sguardo generale, e che talvolta confonde la cura con la rimozione di un singolo disturbo. Che torni a interessare più la malattia che il malato, insomma. E' così? Come vengono gestite in questo senso le pratiche di diagnosi e cura, e il loro rapporto con la ricerca, in ambito psichiatrico? Luca Petrangeli Alla luce delle precedenti considerazioni, va detto che i servizi di salute mentale anche della zona senese, pur con i loro limiti e le loro inefficienze, mantengono un obiettivo di cura, di inclusione sociale, di promozione della autonomia delle persone, cercando di evitare di rimanere compressi da simili richieste. Andrea Friscelli Il timore che in questo periodo possa prevalere un atteggiamento solo tecnico specialistico, che in fondo può ignorare tutto quello che dicevo prima, è del tutto legittimo. Purtroppo a me pare che tutta la medicina vada in questa direzione, perdendo per strada quei valori d’umanità che la caratterizzavano fino a pochi anni fa. Nel nostro settore affidare ad una check list (tipo quella delle officine meccaniche più evolute) o ad una procedura standardizzata la diagnosi può forse accelerare i tempi di risposta o dirimere qualche dubbio, ma finisce per trascurare del tutto quella capacità di ascolto e di empatia verso l’”altro sofferente” che, a mio parere, rappresentavano l’elemento qualificante dell’essere psichiatri. L’approccio terapeutico non può più oggi essere monotematico, ma invece il più multidisciplinare possibile, aperto agli apporti di tanti modi di vedere e di affrontare il disturbo mentale. Non solo dunque gli psichiatri pubblici, ma il mondo del volontariato, del terzo settore, della scuola, del lavoro hanno voce in questo capitolo. Vorrei chiudere questo breve intervento sottolineando un aspetto certo collaterale, ma non trascurabile rispetto ai temi impostati dalle domande e che ci riporta alla situazione senese. E’ con profonda pena che in questi mesi vediamo degradare l’importante patrimonio culturale del vecchio manicomio nell’incuria e nell’abbandono che sono susseguiti alla riconversione dei vari edifici ospedalieri. Un degrado che riguarda l’edificio Connolly in particolare, ma non solo e che rischia di fare perdere a questa città l’intera memoria di una sua istituzione che nel bene e nel male ha rappresentato tanta parte della sua storia. Non c’è vero rinnovamento e progresso senza attenta memoria del passato.